Vaccination contre la COVID – 19
Fiche de déclaration des évènements indésirables post vaccinaux
Province/préfecture:
{{formData.province}}
Etablissement de Santé:
{{formData.healthInstitution}}
Envoyer la date:
Nom prénom
{{formData.fullName}}
Sexe:
H
F
Age
Téléphone
+
{{formData.tel.length > 0 ? '+' : ''}} {{formData.tel}}
Min est 9, max est de 12 chiffres
Type de vaccin:
Choisir
VCOVID1UD
VCOVID2MD
VCOVID4MD
VCOVID5MD
{{formData.type_de_vaccin}}
Numéro de lot:
{{formData.vaccine_lot_number}}
Date première dose:
{{formData.date_premiere_dose}}
Date deuxième dose:
{{formData.date_du_deuxieme_dose}}
Type de vaccin troisième dose:
Choisir
VCOVID1UD
VCOVID2MD
VCOVID4MD
VCOVID5MD
{{formData.type_de_vaccin3}}
Date troisième dose:
{{formData.date_troisieme_dose}}
Antécédents: allergie aux vaccins antérieurs
{{ key }}
Evènements indésirables post vaccinaux (MAPI)
MAPI
{{vaccination.mapiName}}
Date d’apparition
{{vaccination.startDate}}
OU
Délai d’apparition
Choisir
minute
heure
jour
semaine
mois
{{vaccination.duree}}
{{vaccination.typeDeDuree}}
Médicament pris dans les jours avant la vaccination et/ou en cours de la vaccination
Nom de la spécialité
{{medicament.title}}
Posologie
{{medicament.title}}
Indication
{{medicament.indication}}
Date de début
{{medicament.startDate}}
Date d’arrêt
{{medicament.stopDate}}
Gravité:
Non
Oui
Causes de gravité:
{{ item.name }}
Conduite adoptée:
{{ item.name }}
Si hospitalisation, préciser:
lieu d’hospitalisation
{{formData.healthInstitution1}}
Evolution de l’événement:
{{ evolutionOfTheEventList[0].name }}
{{ evolutionOfTheEventList[1].name }}
{{ evolutionOfTheEventList[2].name }}
Si séquelles, préciser sa nature:
{{formData.deathAfterEffects}}
{{ evolutionOfTheEventList[3].name }}
Cause de décès
{{formData.causeOfDeath}}
Date
{{formData.deathDate}}
{{ evolutionOfTheEventList[4].name }}
Avis d’un d’expert requis:
{{ expertOpinion[0] }}
{{ expertOpinion[1] }}
Choisir
{{expertOpinionItem}}
Commentaires:
Max est de 1000 chiffres
{{formData.notes}}
Profil du notificateur:
{{ item }}
{{ item }}
Observation relevée par:
Nom et prénom du médecin
{{formData.doctorFullName}}
Téléphone
+
{{formData.doctorTel.length > 0 ? '+' : ''}} {{formData.doctorTel}}
Min est 9, max est de 12 chiffres
Email
{{formData.doctorEmail}}
Veuillez saisir votre email
L’équipe de la pharmacovigilance vous remercie de contribuer à la déclaration d’événement indésirable après la vaccination contre la Covid-19
Vous pouvez aussi appelez le CAPM à la ligne verte 0800 000 180.
{{ errorInfo }}
